导读

胰腺是在十二指肠系膜中伸长、发育的脏器。在胚胎发育中，通过十二指肠的回旋、网膜囊的继发生长和结肠袢的回旋等，胰腺周围形成了种种融合筋膜（fusion fasciae）。

在发生学上，胰腺在胚胎时期分为腹胰和背胰，其腹膜与后方的壁层腹膜相融合，所以称为融合筋膜。当腹胰旋转180°与背胰紧贴时，其腹膜就与壁层腹膜紧贴在一起（图1）。融合筋膜在胰头部和胰尾部的名字不一样，胰头部的融合筋膜是由奥地利医师Wenzel Treitz（1819~1872）首先描述的，因此称Treitz融合筋膜。胰体尾部的融合筋膜是由奥地利医师Karl Toldt（1840~1920）首先描述的，因此称Toldt融合筋膜。

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图1 胰腺的发生示意图

图2所示的是解剖标本中的被称为胰后筋膜的膜。在进行Kocher游离时，附着在胰腺上的那层疏松结缔组织就是这层膜。胰腺的重要血管（动脉弓或重要的引流静脉）全都位于这层膜与胰实质之间。

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图2 显示胰腺实质后面的融合筋膜

这层疏松结缔组织膜就是融合筋膜，是胚胎发育过程中由几层膜融合在一起而形成。在十二指肠回旋的过程中，覆盖在胰头及部分胰体上的十二指肠系膜，即十二指肠系膜的后叶（原来的右叶）与后腹壁的壁层腹膜融合，形成Treitz胰后筋膜并将胰腺固定于后腹壁（图3①）。在胰头的前下方，部分横结肠系膜和升结肠系膜与十二指肠系膜的前叶（原来的左叶）相融合（图3②），这可被看作是右侧Toldt筋膜（由升结肠系膜与壁层腹膜融合而成）的延续（图3③）。另外，大网膜的后叶也与胰头前方的腹膜在横结肠系膜根部的上方相融合（图3④）。胰体和胰尾的前方被网膜囊后壁的腹膜所覆盖。此外，胰体和胰尾后方的腹膜与此处的后腹壁融合，形成Toldt胰后筋膜（图4⑤）。

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图3 胰腺周围的融合筋膜

①表示分离Treitz筋膜的箭头

②表示分离胰前筋膜的结肠系膜下部的箭头

③表示分离右侧Toldt筋膜的箭头

④表示分离胰前筋膜的结肠系膜上部的箭头

⑤表示分离胰后筋膜和左侧Toldt筋膜的箭头

*网膜囊腔

在侧面观的示意图中（图4），点线的位置就是胰后筋膜。由此可见，肠系膜上动脉（SMA）从腹主动脉分出后，马上就穿过胰后筋膜进入胰腺侧。

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图4 胰腺、血管及融合筋膜相互关系的侧面观示意图

胰腺的后面如图5A所示。Kocher游离就是沿此层面进行分离的。插入金属探子的是门静脉。SMA实际的切断部位在SMA根部。如前所示，SMA从腹主动脉发出后，立即穿过融合筋膜进入腹侧。另外，从此图还可看出：胰头部的胰腺实质、动静脉血管弓、起自胰腺钩突朝向SMA的呈缠绕状胰头神经丛第Ⅱ部及SMA自身全都位于这层融合筋膜的前方。胰头部的Treitz筋膜向左逐渐移行为胰体尾的Toldt筋膜。

从胰腺段门静脉和胰内段胆总管的后方分离融合筋膜时可以发现：胰十二指肠上后静脉（PSPDV）从门静脉分出后，沿着胆总管后方自左上向右下斜行，横跨胆总管后，沿着胆总管右缘朝向Vater乳头走行，呈扇形分布到Vater乳头附近的十二指肠后壁（图5C）。若能保留此静脉，即使以Kocher手法充分游离胰头和十二指肠也能防止十二指肠淤血。除此之外，构成重要血管弓的胰十二指肠动脉（AIPD，PSPD，PIPD）及其分支、胰十二指肠下后静脉（PIPDV）等都位于这层融合筋膜与胰腺实质之间。

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图5 A、B. Kocher法游离后，从后面观察的结果（A. 尸解标本）和其示意图（B）。无粗大动脉贯穿此膜。C、D. 若仔细将此膜从胰腺、门静脉及胆管后面剥离下来，就可显露出此膜中的胰十二指肠上后静脉（PSPDV）。此静脉支从门静脉后壁分出，在胰腺上缘附近，自左上向右下斜行在胆总管的后面，横跨胆总管后，沿着胆总管右缘走向大乳头，随后消失在大乳头附近的十二指肠后壁内（C. 尸检标本 D. 示意图）。若能保留此静脉，即使以Kocher法游离胰头和十二指肠，也可防止十二指肠淤血。

切除了胰头但保留动脉弓的解剖标本如图6所示。这样切除后，胰十二指肠下前动脉（AIPDA）,下后动脉（PIPDA)）等动脉都位于融合筋膜内。

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图6 切除胰头后的十二指肠、胆管及动脉弓（尸检标本）

从组织学角度来看，这层膜只是疏松的结缔组织，并不十分坚韧（图7），但在此膜与胰腺实质之间有血管存在。

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图7 胰头部融合筋膜的组织学图像

与胰头部一样，脾静脉及其分支位于胰体尾部Toldt融合筋膜的前方。因此，在施行保留脾脏及脾动静脉的胰体尾切除术时，可先分离脾静脉后方的Toldt融合筋膜，然后再显露出脾静脉，逐一结扎、切断脾静脉的胰腺属支。另外，在施行常规的胰头十二指肠切除术时，要想靠近SMA切断胰头神经丛第Ⅱ部，就得将神经丛后方的这层融合筋膜一并切除。

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